认识“冷血杀手”：主动脉夹层

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主动脉是人体中最重要的动脉血管，分为内中外三层；当主动脉内膜撕裂后，主动脉血液从内膜破裂口进入主动脉中膜，随着血液越积越多，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁及其分支延伸剥离，造成真假两腔的严重心血管疾病——主动脉夹层(aortic dissection，AD)。其起病急、变化快、死亡率高，男性多于女性，50~70岁为高发年纪，多发于寒冷冬季，在发病的前两天内，患者的病死率每小时增加约1%，若持续发展，一周后病死率可达到70%。因此，人们常称之为“冷血杀手”。

影响因素

主动脉夹层常由多种影响因子相互作用而发病，过程复杂。以下是一些主要影响因素：

正常动脉血管壁因其血管弹性功能好，可承受很大的压力，但当血压过度升高，对血管冲击导致主动脉管壁弹性降低、内膜受损，管壁僵硬，发生内膜破裂出血，从而形成主动脉夹层血肿。

马方综合征、主动脉缩窄、主动脉瓣二叶畸形等结缔组织遗传缺陷性疾病的患者因疾病致动脉的胶原及纤维结构发生变性坏死，进而破坏内膜层，引起内膜破裂，形成夹层血肿。

动脉内壁的损伤是动脉粥样硬化的初始事件，当形成质地较硬的斑块时，就会加剧对内膜的损伤，从而形成夹层血肿。

主动脉壁炎症、外伤，主动脉介入等有创性操作时，可导致夹层动脉瘤的形成。

几类分型

根据发病时间，主动脉夹层可分为急性期、慢性期以及亚急性期。其中，发病2周内为急性期，大于3个月为慢性期，亚急性期介于二者之间。

根据夹层起源和主动脉受累部位，可分为DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型又可根据夹层破口的位置和累及的范围，分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。其中，Ⅰ型为夹层起源于升主动脉并累及腹主动脉。Ⅱ型为夹层局限于升主动脉。Ⅲ型为夹层起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者为Ⅲa，累及腹主动脉者为Ⅲb。

Stanford分型包括A型和B型。A型为无论夹层起源于哪一部位，只累及升主动脉。B型是指夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉。

临床表现

85%以上的患者急性发病时，胸骨后会出现突发、持续的撕裂或刀割样难以忍受的剧痛，伴有窒息感甚至濒死感。这一表现最具典型性和特异性。

同时，血压波动幅度大，80%患者血压异常可表现为高血压、四肢血压差增大或低血压。

累及相应脏器，可出现相应的临床症状。如夹层破入胸腔可引起胸腔积血，致呼吸困难；如影响到主动脉弓，可能压迫神经，引起声音嘶哑；如累及肾脏则可导致急性腰痛、血尿、肾功能衰竭等症状。

动脉破裂是主动脉夹层最常见的死亡原因。一旦动脉破裂，可立即出现急性休克症状，常见表现脸色苍白、出冷汗、四肢冰冷、如坐针毡，同时血压骤降、尿量减少。

检查方法

在临床应用上，可选用超声心动图、主动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）辅助诊断。确诊的金标准为主动脉CTA。

进行超声心动图时，在二维超声检查条件下，主动脉内径增宽，多大于40mm。内膜剥脱，撕裂的内膜分为真腔和假腔，真腔多狭小，而假腔一般较大，而撕裂的内膜在真假腔间摆动。彩色多普勒超声检查可清晰探及真、假两腔不同的血流状态，显示真腔血流明亮，而假腔血流暗淡。收缩期血流从真腔流入假腔，舒张期从假腔流入真腔。对于危急重症患者及不易挪动患者，可选择床旁检查，亦可连续监测，因此，超声检查具有较重要的诊断价值。

主动脉CTA具有很高的诊断价值，其敏感性与特异性较高，可达98%。主动脉CTA借助造影剂的作用，可清晰显示破口、入口及出口位置，可观察到主动脉真假两腔，一般真腔位于夹层的主动脉管腔内侧，但当内膜片呈螺旋形撕裂走形时，真腔也位于外侧。通过重建图像，勾勒主动脉全程的二维及三维成像，对主动脉夹层进行分期及分型。主动脉CTA因其扫描快，尤其适合急诊患者；扫查层面多、角度多，其可重建因此成像立体、直观。

治疗方法

本病系危重急诊，如不及时处理一周内死亡率较高，因此治疗显得尤为重要。

一般治疗包括卧床休息，严密监测患者心率、血压、血氧及24小时液体出入量，给予患者吸氧及舒缓其紧张情绪等，以稳定患者的病情。

药物治疗则主要是在医生的指导下使用镇痛药物如吗啡、哌替啶等缓解疼痛，同时使用降压药物如美托洛尔、维拉帕米等控制血压，防止夹层的进一步扩展。

手术治疗是主动脉夹层治疗的重要手段，有外科手术治疗和介入治疗。外科手术治疗的目的在于修复破损的主动脉内膜，恢复主动脉的正常结构和功能。然而，手术治疗也存在极高风险，需要在充分评估患者病情和手术风险后再进行。介入治疗是在主动脉内置入支架，压闭撕裂口。目前，介入治疗疗效显著，其术后并发症及死亡率明显较内科及外科治疗低，因此，其成为主动脉夹层治疗的首选方案。

预防与日常保健

注重健康的生活方式。戒烟戒酒，不暴饮暴食，低盐低脂饮食，多吃蔬菜、水果、粗粮等富含膳食纤维的食物；适量运动，避免突发用力；冬天注意保暖；保证规律的作息，不熬夜，保持良好的睡眠及心情，避免情绪激动、过度疲劳等，避免血压波动。

注意定期体检。特别是高血压、糖尿病、长期吸烟嗜酒、经常熬夜、心理压力大等具有高危因素的人群，要做到早发现、早预防、早干预、早治疗。

控制血压。对于高血压患者应遵医嘱，按时按量服用降压药，将血压控制在合适的范围之内